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Ortopedia

Ortopedia: as questões mais frequentes

Veja abaixo as questões mais frequentes sobre ortopedia, para cada região do corpo.

Pescoço

Criança com torcicolo

O torcicolo resulta de uma contratura do músculo esternocleidomastoideu de que resulta a inclinação da cabeça para esse lado e limitação na rotação para o lado oposto.

torcicolo congénito, isto é, presente à nascença, afeta cerca de 4 em cada 1000 bebés. Normalmente, torna-se mais evidente no período entre as 2 e as 4 semanas, podendo mesmo identificar-se uma massa no pescoço. Na grande maioria dos casos (entre 95 a 98%) o torcicolo resolve espontaneamente até ao ano de idade, mas até 5% dos casos este pode não desaparecer e resultar em assimetria da face. O tratamento não é consensual mas a medicina de reabilitação é frequentemente necessária.

torcicolo não congénito (não presente à nascença) pode ter várias causas, sendo a postural/traumática a mais frequente, mas também infeções (parotidites, otites, amigdalites) e o próprio refluxo gastroesofágico podem ser causas de torcicolo. Podendo aparecer em qualquer idade, trata-se de uma situação normalmente benigna. O tratamento pode incluir a aplicação de calor húmido e anti-inflamatório de aplicação tópica (local). Os torcicolos que persistam por mais que 10 dias devem ser sempre investigados para despiste de lesões cervicais.

Coluna

CIFOSE 

O que é?

A cifose é uma deformidade antero-posterior da coluna vulgarmente conhecida por corcundez.

Qual é a causa?

A maioria das cifoses são posturais, isto é, não são permanentes (não são uma verdadeira doença). Na maioria dos casos, resultam de uma posição anómala (postura inadequada). No entanto, podem ter também origem em contraturas musculares que, sendo corrigidas, levam à correção da cifose. A cifose postural é uma cifose harmoniosa e desaparece, então, com a mudança de posição.

Já as cifoses não posturais, que podem ser congénitas ou adquiridas, não corrigem com a mudança de posição.

cifose de Scheuermann é uma das cifoses adquiridas mais conhecidas, afetando entre 1 a 8% das crianças entre os 8 e os 12 anos. Nesta situação, existe um acunhamento de várias vertebras adjacentes a nível dorsal provocando a deformidade cifótica da coluna. Quando a cifose é significativa pode ser causa de dor a nível dorsal em vários contextos (sentado, de pé, em atividade física). 

Como se trata?

O tratamento de uma cifose permanente, como a de Scheuermann, vai depender do grau da lesão, da sua evolução e da presença ou não de sintomas.

Os casos mais ligeiros e não evolutivos não provavelmente não necessitarão de nenhum tratamento específico, para além das medidas de fortalecimento da musculatura dorsal (sendo a prática de natação normalmente um ótimo recurso) e prevenção de posturas inadequadas.

As cifoses mais graves (sobretudo para desvios acima dos 50º) ou progressivas, o tratamento poderá passar pela cirurgia ou uso de coletes corretivos. A medicina física e de reabilitação pode também fazer parte do tratamento, sobretudo para as cifoses mais graves.

Se suspeita que o seu filho tem uma cifose não postural, isto é, tem uma deformidade rígida da coluna não desaparece com a mudança para uma postura equilibrada, procure aconselhamento médico.

 

ESCOLIOSE 

O que é?

A escoliose  é uma deformidade torsional da coluna, ou seja, utilizando palavras mais currentes, a coluna encontra-se torta para um dos lados (esquerda ou direita).

Qual é a causa?

A grande maioria das escolioses são idiopáticas, isto é, não se consegue identificar uma causa objetiva, tendo provavelmente uma origem genética. Aquilo que se sabe é que, felizmente, não são as posturas erradas ou as moxilas pesadas que causam uma escoliose. Normalmente, estas escolioses não ultrapassam os 30º de desvio e a boa notícia é que a maioria dela são resolutivas.

A escoliose idiopática pode ser, em relação à idade de aparecimento:

– Infantil (1 aos 2 anos)

– Juvenil (3 aos 10 aos)

– Da adolescência (acima dos 10 anos)

Como se detecta?

A escoliose é detetada em consulta, através do exame físico. A giba é a verdadeira marca identificadora desta anomalia. Trata-se de uma proeminência de um dos lados do dorso e é identificada quando se pede à criança para fletir o tronco sobre as pernas (manobra de Adams).

O mais importante, após a identificação clínica da escoliose é avaliar, clínica e radiologicamente, se se trata ou não de uma escoliose progressiva.

Como se trata?

O tratamento vai depender se a escoliose é resolutiva ou progressiva. As escolioses resolutivas (normalmente abaixo dos 30º) não carecem de intervenções específicas. Já se a escoliose é progressiva, só o tratamento cirúrgico provou parar a evolução.

Anca

DOENÇA DISPLÁSICA DA ANCA

O que é?

A doença displásica da anca ou luxação congénita da anca é uma doença que afeta a articulação entre a bacia e o osso da perna (o fémur) causando uma instabilidade. Se não for corrigida a tempo, com o crescimento forma-se uma articulação anómala, causando uma anomalia permanente da marcha.

Qual é a causa?

Existem alguns fatores de risco conhecidos para a luxação congénita da anca. É mais frequente em bebés do sexo feminino, com apresentação pélvica ao nascimento e com história familiar da doença. Ter um irmão com este problema aumenta o risco em 6% de o ter e, caso um dos progenitores também tenha tido, o risco eleva-se para os 36%. Existe, portanto, uma predisposição genética para esta doença mas em muitos casos não é possível apurar outros casos na família.

Como se deteta?

Nos primeiros meses de vida, esta doença deteta-se através da aplicação de umas manobras específicas ao exame físico, como as manobras de Barlow e de Ortolani, que, em casos positivos, provocam uma instabilidade articular que é sentida pelo médico.

Outro sinal importante é a limitação na abdução (na abertura da coxa). A assimetria das pregas na região inguinal, quando se coloca as pernas do bebé estendidas lado a lado,  é um outro sinal sugestivo.

Em caso de não deteção precoce da doença, esta é facilmente sugerida mais tarde quando a criança fica de pé e tenta dar os primeiros passos, situações em que existe franca instabilidade.

Como se trata?

O tratamento é realizado nos primeiros meses de vida e tem o objetivo de fixar o posicionamento correto da articulação (em abdução) de modo a permitir a consolidação. Os casos mais ligeiros podem resolver com o auxílio da medicina física e da reabilitação. Para os restantes, recorre-se à utilização de talas gessadas para fixar – as talas de Pavlik.

 

ANCA DOLOROSA NA CRIANÇA 

Existem várias causas de dor na anca, algumas delas benignas mas outras também mais sérias. Em primeiro lugar, há sempre que excluir história de um traumatismo prévio – anca dolorosa na sequência de traumatismo. No entanto, em idade pediátrica pode ser difícil de excluir se o trauma não foi presenciado. 

Estão aqui descritas algumas causas de dor na anca de causa não traumática. Consulte sempre os sinais de alarme no quadro ao lado.

Entre as patologias não traumáticas benignas e auto-limitadas, temos a sinovite transitória da anca. Trata-se de uma inflamação interarticular que, quando surge, é habitualmente após um episódio gripal ou infeção respiratória. A criança começa a mancar do lado afetado mas não tem febre e tem um bom estado geral (tem a energia, come e brinca como habitual). A sinovite tem uma evolução favorável ao longo de 1 semana, sendo essencial o repouso e muitas vezes utiliza-se também o anti-inflamatório. 

Entre as que requerem atenção temos a sinovite reumatismal, a doença de Legg-Calvé-Perthes, a artrite séptica da anca (sendo esta uma emergência) e a epifisiólise superior do fémur.

sinovite reumatismal pode ser uma manifestação de uma doença reumatológica e deve ser suspeitada nas seguintes situações:

– Episódios repetidos de sinovites

– Sinovite que não tem evolução favorável

– Afeção de outras articulações ou sistemas

É importante uma vigilância em consulta especializada pois existem algumas complicações como deformações articulares e mesmo perturbação do crescimento. 

doença de Legg-Calvé-Perthes caracteriza-se pela necrose isquémica de uma porção ou totalidade da epífise (a extremidade) superior do fémur. O grupo etário mais afetado são as crianças dos 4-9 anos. Essa pequena parte do osso entra em necrose (“morre”) provavelmente por uma anomalia no fornecimento da irrigação sanguínea. A doença de Legg-Calvé-Perthes deve ser sempre suspeitada quando uma sinovite não tem a evolução favorável expectável ao fim de uma semana. A sinovite é a primeira fase desta doença, a que se segue uma fase necrótica (meses a um ano), regenerativa (1 a 3 anos) e residual (em que existe novo osso formado sob influência do núcleo de ossificação). O diagnóstico é confirmado através de radiografia à articulação (nas posições de face e rã). A doença requer vigilância em consulta especializada, embora em muitos casos não se opte pela intervenção cirúrgica.

artrite séptica da anca é uma infeção da articulação e é emergência. Nesta situação, existe febre e mau estado geral, acompanhando os sintomas locais de dor, claudicação da perna, limitação da mobildade e a criança adquire uma postura em flexão (posição menos dolorosa). Perante a mínima suspeita, a criança deve ser encaminhada a um serviço de urgência. Esta situação é mais frequente até aos 2 anos de idade.

epifisiólise superior do fémur é uma situação em que existe lesão da cartilagem de crescimento proximal do fémur. É mais frequente, em crianças do sexo feminino, dos 11 aos 13 anos e, nos rapazes, dos 13 aos 15 anos. A clínica é de dor e claudicação e limitação da mobilidade, mas sem febre ou alteração do estado geral (ao contrário da artrite séptica, que normalmente também é mais suspeita em idades mais jovens). Para o diagnóstico, no exame físico é característico o sinal de Drenen – a flexão da anca leva à sua rotaçao externa passiva. O tratamento passa muitas vezes pela intervenção cirúrgica.

Joelho

DOENÇA DE OSGOOD-SCHALATTER

O que é?

A doença de Osgood-Schlatter é uma das principais causas de dor no joelho em adolescentes. Caracteriza-se por uma inflamação na região da apófise tibial, afetando osso, cartilagem e tendão, causada pelo uso excessivo.

Qual é a causa?

Acontece mais frequentemente em crianças que praticam desportos como o futebol, o atletismo, a ginástica, o andebol ou o voleibol e é mais frequente em rapazes. A idade mais frequente  é no período do pico do crescimento: nos rapazes entre os 12 e os 14 anos e nas raparigas entre os 10 e os 12 anos.

Quais são os sintomas e como se deteta?

As crianças, com a idade típica e os fatores de risco descritos anteriormente, queixam-se de dor no joelho que agrava com o exercício e alivia com o repouso. De modo geral é perceptível uma tumefação na região do joelho, sobretudo após o exercício. A elevação da tubérculo tibial é muito típica (ver em imagem na caixa ao lado). A radiografia é útil no diagnóstico e permite a exclusão de outras causas como a osteocondrite dissecante (ver abaixo).

Como se trata?

A doença de Osgood-Schlatter tem uma evolução geralmente benigna ao longo de 12 a 24 meses e normalmente desaparece com a saída da fase do crescimento rápido.

O tratamento principal é repouso, o que pode ser complicado de explicar a uma criança que é ativa. Se possível, a criança deve evitar as atividades que provocam mais dor mas desde que os sintomas sejam ligeiros, a criança poderá continuar a manter as suas atividades. Quando os sintomas são mais exuberantes pode ser necessário mais repouso podendo estar mesmo indicada uma pausa completa da atividade desportiva.

 

OSTEOCONDRITE DISSECANTE

O que é?

A osteocondrite dissecante é uma degenerescência óssea logo abaixo da superfície articular da articulação do joelho, podendo causar erosão e mesmo fragmentação do osso.

Qual é a causa?

A causa exata não é perfeitamente conhecida. A teoria atualmente mais aceite aponta para que exista uma anomalia da ossificação por lesão vascular causada por microtraumatismos de repetição.

Quais são os sintomas e como se deteta?

A osteocondrite dissecante desencadeia-se normalmente durante a adolescência. Os sintomas incluem dor na articulação do joelho que agrava com o esforço e melhora com o repouso. Pode associar-se a edema local e rigidez da articulação. A palpação é geralmente dolorosa. Em casos mais avançados desenvolvem-se bloqueios articulares pela presença de fragmentos ósseos que limitam a mobilidade articular. A radiografia da articulação anteroposterior, em perfil e axial (tunel intercondiliano) permite confirmar o diagnóstico.

Como se trata?

O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, consoante a gravidade e evolução da doença. Nos casos menos graves geralmente opta-se pelo tratamento conservador que pode incluir restrição física, imobilização, uso de canadianas e anti-inflamatórios. Em caso de não melhoria, ao fim de alguns meses, o tratamento cirúrgico será então o escolhido. A decisão deverá ser sempre individualizada e em consulta especializada de ortopedia infantil.

Outras causas

Existem várias outras causas de dor no joelho de causa ortopédica.

desalinhamento rotuliano, seja por síndrome de hiperpressão externa da rótula, por subluxação ou mesmo luxação, é relativamente frequente. 

menisco discóide é uma outra causa de dor no joelho caracterizada por dor na interlinha e associa-se a bloqueio articular. Ao exame físico é muitas vezes possível identificar um ressalto.

As causas infecciosas (artrite séptica do joelho) e oncológicas devem ser sempre excluídas perante a presença de sinal ou sinais de alarme. Se identificar pelo menos um destes sinais de alarme, procure assistência médica.

Membros Inferiores

A CRIANÇA COM PERNAS ARQUEADAS – Geno Varo e Geno Valgus

Na grande maioria das situações o desvio dos membros inferiores não corresponde a doença.  

No início, quando a criança começa a andar, o normal é que o faça com os joelhos virados para fora – Geno Varo – até cerca dos 2-3 anos. A partir desta idade e até aos 4-5 anos acontece a situação inversa – Geno Valgo (joelhos virados para dentro). Estas duas situações são fisiológicas, fazem parte do desenvolvimento normal e podem ser mais acentuadas em algumas crianças – vejam na imagem ao lado.

Quando suspeitar de algo anormal?

Suspeito é se o geno varo ou geno valgo ocorre fora das idades, se é assimétrico ou se é exageradamente acentuado ou progressivo. A postura das crianças na marcha é avaliada de forma sistemática nas consultas de Saúde Infantil a partir dos 15-18 meses mas qualquer dúvida peça opinião ao médico da criança.

A CRIANÇA COM OS PÉS RODADOS PARA DENTRO E QUE CAI FREQUENTEMENTE PORQUE TROPEÇA NELA PRÓPRIA 

Existem duas patologias que podem originar a situação acima descrita – a anteversão do colo do fémur e a rotação tibial interna.

Anteversão do Colo do Fémur

Nesta situação o colo do fémur (que articula o fémur com a bacia) está projetado para a frente em relação ao restante osso, limitando os movimentos de rotação da perna da criança. Por conseguinte, a criança acaba por caminhar de forma “estranha”, com o pé do lado anormal rodado para dentro, a marcha por pequenos passos e o corpo rodado para a frente para ganhar alguma capacidade de rotação da perna. 

Por angustiante que possa parecer, a boa notícia é que a maioria das situações acaba por resolver com a idade (normalmente até aos 8 anos). Para os casos mais acentuados ou persistentes pode ser necessária cirurgia corretiva. Cada caso deverá ser avaliado individualmente e, se necessário, em consulta de ortopedia infantil.

Torsão tibial interna

Nesta situação é a tíbia que está rodado de forma anómala, causando limitação na marcha. Para se distinguir da situação anterior, na torsão tibial interna os joelhos estão bem alinhados (centrados), uma vez que o desvio ocorre abaixo do joelho. 

O tratamento desta situação é cirúrgico na idade aconselhada. Cada caso deverá ser avaliado individualmente em consulta de ortopedia infantil.

 

DISMETRIA DOS MEMBROS INFERIORES (criança com uma perna maior que a outra)

O que é?

Designa-se dismetria quando existe uma assimetria no tamanho dos membros inferiores (criança com uma perna maior que a outra). Na realidade, muito dificilmente alguém terá as  pernas exatamente com o mesmo tamanho. Um estudo realizado em Portugal na década de 90 identificou que 50% da população portuguesa tinha uma dismetria de 0,7mm e 20% uma dismetria de 1cm.

Qual é a causa?

Existem várias causas de dismetria: congénitas, fraturas, infeções, vasculares e tumorais.

Como se trata?

Sendo uma situação frequente, não se valorizam dismetrias abaixo de 1cm. E, no geral, dismetrias abaixo dos 3cm muito dificilmente são causa de dor (sendo no entanto um fator de risco para artrose da coluna mais tarde na vida), não são causa de deformidade da coluna nem de atraso do desenvolvimento. Assim, o tratamento cirúrgico é reservado às situações mais graves e existem várias modalidades como:

– Despifisiodese (cirurgia à cartilagem de crescimento)

– Alongamento do membro mais curto (através de fratura com colocação de aparelho externo com distanciamento entre as duas extremidades)

– Encurtamento do membro mais longo.

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